Datos del Asegurado

Nombre
RUT
Dirección
Comuna
Ciudad
Teléfono
Email

Datos del Vehículo

Póliza
Ítem
Tipo de Vehículo
Patente
Marca
Modelo
Año de fabricación
Número de Motor

Datos del Conductor

Nombre
RUT
Dirección
Comuna
Ciudad
Teléfono
Clase de Licencia
Fecha Control Vigencia
Municipalidad
Relación con el asegurado

Siniestro

Fecha de Siniestro
Hora de Siniestro
Lugar Exacto donde ocurrió
Comuna
Ciudad
Velocidad
Email

¿Había Señalización? Si No


Nombre tercero
Dirección tercero
Ciudad tercero

¿El tercero se considera culpable? Si No

Marca y modelo tercero
RUT tercero
Comuna tercero
Teléfono tercero
Tipo de Vehículo
Patente tercero

Descripción del Siniestro

Descripción de daños

Lugar en que se encuentra el vehículo

Lugar Donde quiere reparar

Datos del firmante

Nombre del firmante
RUT del firmante
Número Celular del firmante

Adjuntar Archivos


Señor Asegurado, el título 4° del Decreto Supremo N° 863, dispone que en todos aquellos casos en que la Compañía designe un liquidador directo, el liquidador dispondrá de un plazo de 5 días contados desde la comunicación para oponerse a la liquidación directa y solicitar por escrito el nombramiento de un liquidador independiente.