Datos del Asegurado

Nombre
RUT
Teléfono Celular
Dirección
Comuna
Ciudad
Teléfono Red Fija
Fecha de nacimiento
Email

Datos del Siniestro

Fecha de Siniestro
Lugar Exacto donde ocurrió
Ciudad
Hora de Siniestro
Comuna
Mercancía Siniestrada

Medio Transportador

Patente Camión
Patente remolque/semirremolque/Acoplado
Nombre del conductor
RUT Conductor
Número de orden de transporte O/T
Mercancía Siniestrada

Tipo de pérdida/Daño (Cobertura Responsabilidad Máxima)

Descripción del accidente

Fecha de Declaración
Nombre Firmante
RUT Firmante
Email
Descripción

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Señor Asegurado, el título III del Decreto Supremo N° 1055, dispone que en todos aquellos casos en que la Compañía designe un liquidador directo, el liquidador dispondrá de un plazo de 5 días contados desde la comunicación para oponerse a la liquidación directa y solicitar por escrito el nombramiento de un liquidador independiente.