Datos del Asegurado

Nombre
RUT
Dirección
Teléfono Celular
Comuna
Ciudad
Fecha de nacimiento
Teléfono Red Fija
Email

Siniestro

Fecha de Siniestro
Lugar Exacto donde ocurrió
Ciudad
Hora de Siniestro
Comuna
Descripción del Siniestro

Constancia o Parte Policial

 
Comisaría o Unidad Policial
Fecha
Fecha de Citación
Número de Parte
Juzgado
N° de Proceso
Fecha de Constancia
Número de Constancia
Comisaría
Libro de giardia

Fecha de la declaración

Fecha

Datos del Firmante

Nombre del firmante
RUT del firmante

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Señor Asegurado, el título III del Decreto Supremo N° 1055, dispone que en todos aquellos casos en que la Compañía designe un liquidador directo, el liquidador dispondrá de un plazo de 5 días contados desde la comunicación para oponerse a la liquidación directa y solicitar por escrito el nombramiento de un liquidador independiente.